Marsh 3a, 3b e 3c são subtipos da classificação Marsh-Oberhuber usados para descrever diferentes aparências da atrofia das vilosidades intestinais. No 3a, ainda existem vilosidades identificáveis, mas encurtadas; no 3b, elas estão muito reduzidas; e, no 3c, a mucosa tem aspecto plano.
Esses termos continuam presentes em laudos e artigos científicos, mas a divisão entre 3a e 3b pode variar entre patologistas e ser influenciada pela orientação do fragmento. Por essa razão, o PCDT brasileiro considera dispensável a subdivisão de Oberhuber e aceita Marsh sem subdividir o tipo 3 ou a classificação simplificada de Corazza–Villanacci.
Os números também não devem ser interpretados como uma sequência obrigatória de piora. Eles não medem a intensidade dos sintomas e não confirmam, isoladamente, o diagnóstico de doença celíaca.
O laudo precisa ser analisado junto com a história clínica, a sorologia, a quantidade de glúten consumida antes dos exames, a qualidade das amostras e a exclusão de outras causas de lesão duodenal.
Em resumo: Marsh 3a indica atrofia vilositária leve ou parcial; Marsh 3b, atrofia acentuada ou subtotal; e Marsh 3c, atrofia total, com mucosa plana. A diferença é morfológica, não uma medida direta dos sintomas. Como a separação entre os subtipos pode variar entre observadores, o protocolo brasileiro não exige essa divisão.
Para uma explicação mais direta sobre o significado do resultado no laudo, leia também: Escala de Marsh na doença celíaca: o que significa no laudo da biópsia?
O que é a classificação Marsh-Oberhuber?
A classificação original foi proposta por Michael Marsh em 1992 para organizar padrões de resposta da mucosa intestinal relacionados ao glúten. Em 1999, Oberhuber, Granditsch e Vogelsang propuseram uma modificação que subdividiu o tipo 3 conforme o grau de atrofia vilositária: 3a, 3b e 3c.
É dessa combinação que surgiu o nome Marsh-Oberhuber.
Na prática, a classificação funciona como uma linguagem descritiva entre patologistas e médicos. Ela informa quais alterações foram vistas ao microscópio, mas não responde sozinha se a pessoa tem doença celíaca. Isso é especialmente importante nos padrões Marsh 1 e 2, que podem ocorrer em outras condições.
Marsh original e Marsh-Oberhuber são a mesma coisa?
Não exatamente.
A proposta original de Marsh apresentava os tipos 0, 1, 2, 3 e 4. A modificação de Oberhuber manteve a estrutura geral, porém subdividiu a atrofia do tipo 3 em três categorias:
- Marsh 3a: atrofia vilositária leve ou parcial;
- Marsh 3b: atrofia vilositária acentuada ou subtotal;
- Marsh 3c: atrofia vilositária total, com mucosa plana.
Essa subdivisão se tornou conhecida e ainda é utilizada, mas sua reprodutibilidade é discutida. A separação entre 3a e 3b pode variar entre observadores e ser influenciada pela orientação do fragmento.
Por isso, classificações mais simples, como Corazza–Villanacci, foram propostas.
O PCDT de Doença Celíaca do Ministério da Saúde adota uma posição clara: a histologia pode ser classificada por Marsh sem subdivisão do tipo 3 ou por Corazza–Villanacci, considerando dispensável a modificação de Oberhuber.
Isso não torna um laudo “Marsh 3a” ou “Marsh 3b” inválido; indica apenas que há mais de uma linguagem aceita e que a descrição microscópica completa é mais importante que o rótulo isolado.
O que o patologista avalia na biópsia duodenal?
Vilosidades
As vilosidades são projeções da mucosa que ampliam a superfície de absorção do intestino delgado. Em uma amostra bem orientada, o patologista compara a altura das vilosidades com a profundidade das criptas.
Uma relação vilosidade:cripta em torno de 3:1 ou maior costuma ser considerada preservada. Relações menores podem indicar encurtamento vilositário, mas a leitura depende da orientação correta do tecido.
Criptas
As criptas ficam entre as vilosidades e contêm células em renovação. Na hiperplasia críptica, elas se tornam alongadas e mais ativas. Essa alteração aparece a partir do Marsh 2 e acompanha os padrões atróficos do Marsh 3.
Linfócitos intraepiteliais
Os linfócitos intraepiteliais, ou LIE, são células de defesa localizadas entre as células que revestem as vilosidades. O aumento dessas células é um sinal de ativação imunológica, mas não é exclusivo da doença celíaca.
Epitélio e lâmina própria
O patologista também pode avaliar alterações das células superficiais, infiltrado inflamatório na lâmina própria e outros achados que ajudam a reconhecer diagnósticos alternativos ou complicações.
O limite é 25 ou 30 linfócitos intraepiteliais?
As duas referências podem aparecer porque os critérios mudaram ao longo do tempo.
| Referência | Contagem de LIE por 100 enterócitos | Como interpretar |
| Critério duodenal contemporâneo | 25 ou mais (≥25) | limiar prático utilizado em diretrizes atuais para linfocitose intraepitelial; contagens entre 25 e 29 podem ser consideradas limítrofes. |
| Marsh-Oberhuber clássico | 30 ou mais | corte histórico ainda reproduzido em tabelas e laudos |
| Faixa intermediária em algumas revisões | 25 a 29 | resultado limítrofe, que exige correlação com distribuição dos LIE, qualidade da amostra e contexto clínico |
Portanto, encontrar 25 em uma fonte e 30 em outra não significa necessariamente que uma delas esteja errada. O mais importante é saber qual método o serviço utiliza. O aumento de LIE isolado continua sendo inespecífico, independentemente do ponto de corte adotado.
Classificação Marsh-Oberhuber
| Padrão | Linfócitos intraepiteliais | Criptas | Vilosidades | Interpretação prática |
| Marsh 0 | dentro do limite do método | normais | preservadas | mucosa sem alterações histológicas significativas |
| Marsh 1 | aumentados | normais | preservadas | padrão infiltrativo, sem alteração arquitetural |
| Marsh 2 | aumentados | hiperplásicas | preservadas | padrão infiltrativo-hiperplásico, pouco frequente |
| Marsh 3a | aumentados | hiperplásicas | atrofia leve ou parcial | redução discreta da relação vilosidade: cripta |
| Marsh 3b | aumentados | hiperplásicas | atrofia acentuada ou subtotal | vilosidades muito encurtadas, frequentemente com relação vilosidade:cripta abaixo de 1:1 |
| Marsh 3c | aumentados | hiperplásicas | atrofia total | mucosa plana, sem vilosidades identificáveis |
| Marsh 4 | pode não estar aumentado | hipoplásicas | mucosa plana | categoria histórica rara, relacionada a situações complexas; não é uma etapa seguinte habitual |
As relações entre vilosidades e criptas são aproximadas. Cortes oblíquos ou fragmentos mal orientados podem produzir aparência de encurtamento e alterar a classificação.
Como interpretar Marsh 0, 1 e 2?
Marsh 0: mucosa preservada
No Marsh 0, vilosidades e criptas apresentam arquitetura preservada e a contagem de LIE está dentro do limite adotado pelo laboratório.
O resultado não sustenta enteropatia celíaca ativa naquele material, mas não deve ser lido fora do contexto. Consumo insuficiente de glúten antes do exame, amostragem inadequada, lesão focal e orientação incorreta podem reduzir a sensibilidade da biópsia.
Quando a sorologia específica é persistentemente positiva e a mucosa está normal, pode ser necessário revisar as lâminas, conferir a coleta e avaliar a possibilidade de doença celíaca potencial.
Marsh 1: linfócitos aumentados, sem atrofia
No Marsh 1, a arquitetura continua preservada, porém há aumento de LIE. Esse padrão não confirma doença celíaca.
Entre os diagnósticos diferenciais estão infecções, uso de anti-inflamatórios não esteroides, infecção por Helicobacter pylori, algumas doenças autoimunes, imunodeficiências, doença inflamatória intestinal e outras sensibilidades alimentares. A distribuição dos linfócitos, os achados associados e a sorologia ajudam na interpretação.
Marsh 2: hiperplasia de criptas sem atrofia
No Marsh 2, há aumento de LIE e hiperplasia das criptas, mas as vilosidades ainda estão preservadas. É um padrão pouco frequente e também não é exclusivo da doença celíaca.
Quando aparece junto de sorologia compatível e investigação realizada durante o consumo de glúten, aumenta a suspeita. Ainda assim, o diagnóstico depende da integração entre os exames e da exclusão de outras causas.
Marsh 3a, 3b e 3c: qual é a diferença?
Os três subtipos apresentam a combinação de linfocitose intraepitelial, hiperplasia de criptas e atrofia vilositária. O que muda na classificação de Oberhuber é a aparência da arquitetura:
- Marsh 3a: ainda há vilosidades identificáveis, mas elas estão encurtadas;
- Marsh 3b: as vilosidades estão muito reduzidas;
- Marsh 3c: a superfície está plana, sem vilosidades reconhecíveis.
Em uma pessoa com sorologia celíaca positiva, ingestão adequada de glúten e amostras de boa qualidade, um padrão Marsh 3 é fortemente compatível com doença celíaca. Mesmo assim, atrofia vilositária não é exclusiva dessa doença. Enteropatias por medicamentos, imunodeficiências, infecções, doença de Crohn e outras condições podem produzir alterações semelhantes.
Por esse motivo, o diagnóstico deve ser fechado pelo médico responsável, não apenas pelo número impresso no laudo.
Marsh 3c significa doença mais grave ou sintomas mais intensos?
Não necessariamente.
Marsh 3c representa a atrofia vilositária mais pronunciada dentro dessa classificação histológica, mas não mede diretamente dor, diarreia, fadiga, anemia ou impacto na qualidade de vida. Pessoas com alterações extensas podem ter poucos sintomas, enquanto outras com alterações discretas podem apresentar manifestações importantes.
Também não é correto afirmar que toda pessoa passa por 0, 1, 2, 3a, 3b e 3c em ordem. A escala descreve padrões observados; não é um cronômetro da doença.
Após o início da dieta isenta de glúten, a mucosa pode melhorar, mas essa recuperação também não precisa ocorrer como uma sequência ordenada de 3c para 3b, 3a, 2, 1 e 0.
O que significa Marsh 4?
Marsh 4 é uma categoria histórica rara, descrita como lesão hipoplásica: mucosa plana, poucas criptas e contagem de LIE que pode estar próxima do normal.
Ela não deve ser apresentada como a evolução natural do Marsh 3c nem como sinônimo automático de lesão irreversível. Na literatura histórica, foi relacionada a situações complexas, como doença celíaca refratária, jejunoileíte ulcerativa e linfoma associado à enteropatia. Esses diagnósticos exigem investigação especializada e não podem ser concluídos pela palavra “Marsh 4” isoladamente.
Classificações contemporâneas simplificadas não costumam manter essa categoria.
Como comparar Marsh-Oberhuber com Corazza–Villanacci?
A classificação Corazza–Villanacci foi proposta para reduzir categorias e melhorar a concordância entre patologistas.
| Corazza–Villanacci | Correspondência aproximada em Marsh-Oberhuber | Descrição |
| Normal | Marsh 0 | arquitetura preservada, sem linfocitose significativa |
| Grau A — não atrófico | Marsh 1 e 2 | aumento de LIE, com ou sem hiperplasia de criptas, sem atrofia vilositária |
| Grau B1 — atrófico | Marsh 3a e 3b | atrofia vilositária, mas ainda com vilosidades reconhecíveis |
| Grau B2 — atrófico plano | Marsh 3c | mucosa plana, sem vilosidades identificáveis |
Estudos de reprodutibilidade encontraram melhor concordância entre observadores com a classificação simplificada, especialmente porque ela evita a fronteira subjetiva entre Marsh 3a e 3b.
O PCDT brasileiro atual aceita Marsh sem subdivisão do tipo 3 ou Corazza–Villanacci. Por isso, dois laudos podem usar termos diferentes para alterações equivalentes. A descrição de LIE, criptas e vilosidades permite fazer a correspondência.
A qualidade da biópsia pode mudar o resultado?
Sim. A doença celíaca pode apresentar distribuição irregular no duodeno, e a orientação inadequada dos fragmentos pode simular ou esconder atrofia.
O protocolo brasileiro orienta a coleta de pelo menos seis fragmentos:
- dois do bulbo duodenal;
- quatro da segunda porção do duodeno;
- material do bulbo e da segunda porção identificado em frascos separados.
Além do número de amostras, importam a fixação, a orientação, o processamento e a experiência na leitura. Uma endoscopia visualmente normal não exclui lesão microscópica.
Veja como a coleta é feita em: Endoscopia com biópsia no diagnóstico da doença celíaca
A classificação Marsh-Oberhuber confirma doença celíaca?
Não. Ela descreve a mucosa, mas não substitui o raciocínio diagnóstico.
Em geral, o médico integra:
- sintomas, sinais e fatores de risco;
- anti-transglutaminase tecidual IgA e IgA total;
- anti-endomísio ou testes da classe IgG em situações selecionadas;
- achados da endoscopia e da biópsia;
- ingestão de glúten antes dos exames;
- diagnósticos diferenciais;
- HLA-DQ2/DQ8 em casos específicos, principalmente para ajudar a excluir a doença quando o resultado é negativo.
Algumas diretrizes permitem diagnóstico sem biópsia em grupos criteriosamente selecionados. A ESPGHAN admite essa via em crianças com tTG-IgA pelo menos dez vezes acima do limite superior e EMA-IgA positivo em uma segunda amostra, sob avaliação especializada.
A diretriz europeia ESsCD de 2025 passou a admitir condicionalmente uma via sem biópsia para alguns adultos com menos de 45 anos, anti-TG2 IgA pelo menos dez vezes acima do limite, confirmação em segunda amostra e ausência de sinais de alarme.
Esses protocolos não transformam a escala de Marsh em um teste dispensável para todos. A decisão depende de idade, diretriz aplicável, método laboratorial, contexto clínico e avaliação especializada. No Brasil, o PCDT mantém a histologia como referência na maioria dos cenários.
Para entender os exames de sangue, leia: Doença celíaca e anticorpos: anti-transglutaminase, anti-endomísio e anti-gliadina explicados
O que um laudo histopatológico útil deve informar?
Um laudo completo não deveria se limitar a “Marsh 3a”. Sempre que possível, é útil encontrar:
- local das amostras: bulbo e duodeno distal;
- número e qualidade dos fragmentos;
- avaliação da orientação;
- relação entre altura das vilosidades e profundidade das criptas;
- presença ou ausência de hiperplasia de criptas;
- contagem ou estimativa de LIE por 100 enterócitos;
- alterações do epitélio e da lâmina própria;
- classificação utilizada;
- diagnósticos diferenciais quando os achados forem inespecíficos.
Quando o resultado da biópsia não combina com a sorologia ou com a suspeita clínica, pode ser indicada revisão das lâminas por patologista experiente antes de repetir o procedimento.
É preciso repetir a biópsia depois da dieta sem glúten?
Não existe repetição automática para todas as pessoas.
A decisão depende da idade, da resposta clínica e sorológica, do padrão inicial, da persistência de sintomas, da possibilidade de exposição contínua ao glúten e da diretriz adotada.
- Em crianças, a repetição costuma ser menos frequente quando a evolução é adequada.
- Em adultos, pode ser considerada de forma individualizada, especialmente quando persistem sintomas ou dúvidas sobre a recuperação da mucosa.
A melhora dos anticorpos não garante, por si só, normalização histológica completa. Da mesma forma, sintomas persistentes não provam exposição ao glúten: outras causas precisam ser investigadas.
Perguntas frequentes sobre Marsh-Oberhuber
Marsh 1 confirma doença celíaca?
Não. Marsh 1 mostra aumento de linfócitos intraepiteliais com vilosidades preservadas. É um achado inespecífico e precisa ser correlacionado com sorologia, sintomas, medicamentos, infecções e outras condições.
Marsh 2 confirma doença celíaca?
Não isoladamente. O padrão inclui linfocitose e hiperplasia de criptas sem atrofia. Ele pode reforçar a suspeita quando os demais exames são compatíveis, mas não fecha o diagnóstico sozinho.
Marsh 3 sempre significa doença celíaca?
Não. Marsh 3 é fortemente compatível no contexto clínico e sorológico adequado, porém outras enteropatias também podem causar atrofia vilositária.
Marsh 3a pode causar sintomas intensos?
Pode. A intensidade dos sintomas não acompanha obrigatoriamente o subtipo histológico. Também é possível ter Marsh 3c com poucos sintomas digestivos.
Marsh 3c é irreversível?
Não. A mucosa pode se recuperar com tratamento adequado e dieta isenta de glúten rigorosa quando a causa é doença celíaca. O tempo e o grau de recuperação variam.
Marsh 4 é pior que Marsh 3c?
Essa comparação é inadequada. Marsh 4 é uma categoria histórica rara, com características próprias, e não a etapa seguinte esperada depois de Marsh 3c.
O HLA-DQ2 ou DQ8 confirma doença celíaca?
Não. Esses genes são frequentes na população e sua presença não confirma a doença. A ausência dos alelos de risco torna a doença celíaca muito improvável e pode ser útil em casos duvidosos.
Pode retirar o glúten antes da biópsia?
Não por conta própria. A retirada pode reduzir anticorpos e permitir recuperação parcial da mucosa, gerando resultados falsamente negativos ou discordantes.
Leia: Pode cortar o glúten antes dos exames de doença celíaca?
Conclusão
A classificação Marsh-Oberhuber ajuda a descrever o padrão microscópico da mucosa duodenal, mas seus números não representam uma progressão obrigatória nem a intensidade dos sintomas.
Os subtipos 3a, 3b e 3c continuam presentes em muitos laudos, embora sua utilidade e reprodutibilidade sejam debatidas. O protocolo brasileiro atual aceita Marsh sem subdivisão do tipo 3 ou Corazza–Villanacci, sistema mais simples que agrupa Marsh 1–2 no grau A, 3a–3b no grau B1 e 3c no grau B2.
Na interpretação prática, o mais importante é olhar além do rótulo: quantidade de LIE, hiperplasia de criptas, grau de atrofia, qualidade da amostra, ingestão de glúten e concordância com sorologia e quadro clínico.
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